PSA-Rezidiv nach Radikaler Prostatektomie

PSA-Rezidiv nach Radikaler Prostatektomie

Der PSA-Wert, sein Verlauf und sein Quotient gelten in der Urologie als unabdingbare Parameter bei der Vorsorge, sowie bei der Nachsorge eines Prostatakarzinoms. Beim Vorliegen eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms werden standardmäßig unterschiedliche Therapieverfahren angewendet. Dazu zählen, unter anderem, die radikale Prostatektomie mit Lymphadenektomie.

Bei mehrmaligem postoperativen PSA-Anstieg spricht man von einem biochemischen Rezidiv. Dies kann durch ein Lokalrezidiv bzw. durch Fernmetastasen bedingt sein.
Bei einem Lokalrezidiv wird als Mittel der Wahl die Strahlentherapie eingesetzt. Diese kann zu einer langfristigen Remission führen.

Da es sich bei der Prostata um ein hormonsensitives Organ handelt, besteht Klärungsbedarf, ob eine zusätzliche antihormonelle Therapie in Kombination mit der Strahlentherapie den Behandlungserfolg verbessert und man damit die Therapie optimieren könnte.
Diesbezüglich wurde am 02.02.2017 eine randomisierte Studie von Shipley et al. im New England Journal of Medicine veröffentlicht, die in der Märzausgabe 2017 des Deutschen Ärzteblattes kommentiert wurde.

In dieser Studie wurden in den USA von 1998 bis 2003 insgesamt 760 Patienten mit einem PSA-Rezidiv von 0,2-4ng/ml innerhalb von 8 Wochen nach radikaler Prostatektomie untersucht und bis 2016 vor allem im Hinblick auf Gesamtüberleben, krebsspezifisches Überleben, sowie Metastasierung analysiert. In Bezug auf die pathologische Klassifikation handelte sich hierbei um ein Prostatakarzinom des Stadiums T2(R1)/T3 ohne Hinweis auf Lymphknoten- oder Fernmetatastasen. Zusätzlich zu der Strahlentherapie mit einer Gesamtdosis von 64,8Gy wurde über 24 Monate eine antihormonelle Therapie mit Bicalutamid 160mg/d gegen ein Placebomedikament verglichen. Bicalutamid ist ein nichtsteroidales Antiandrogen, welches den Androgenrezeptor kompetitiv hemmt und vor allem in der Behandlung des metastasierten Prostatakarzinoms zum Einsatz kommt.

In der statistischen Auswertung zeigte sich nach 12 Jahren ein Unterschied von 5% im Gesamtüberleben zugunsten der kombinierten antihormonellen Therapie. Ebenso in der krebsspezifischen Mortalität, als auch im Hinblick auf eine Metastasierung, zeigte die Studie einen signifikanten Überlebensvorteil für die Patienten mit antihormoneller Therapie.

Als wichtigste Nebenwirkung der Bicalutamid-Therapie wurde in 69,7% der Patienten eine Gynäkomastie festgestellt. Diese ein- oder beidseitige Brustvergrößerung ist für viele Männer störend, jedoch nicht lebensbedrohend. Schwere unerwünschte Nebenwirkungen traten im Vergleich zur Placebogruppe nicht signifikant häufiger auf.
In der Subgruppenanalyse wurde nun der Therapieverlauf im Hinblick auf Tumor­klassi­fikationen analysiert. Hierbei wurde festgestellt, dass vor allem Hochrisikoprostatakarzinomrezidive mit einem hohen PSA-Rezidiv über 1,8ng/ml, sowie mit einem hohen Gleason-Score von 8-10 von einer solchen kombinierten antihormonellen Therapie profitieren.

Obwohl diese Studie von Shipley et al. Anlass für eine mögliche Therapieoptimierung in der Behandlung eines PSA-Rezidives nach radikaler Prostatektomie gibt, werden die Studienergebnisse im deutschen Ärzteblatt kritisch kommentiert und hinterfragt.
Zum Einen machen die Patientensubgruppen mit einem niedrigen PSA-Wert, sowie mit einem niedrigen Gleason-Score einen Großteil der Studienpopulation aus. Wie oben beschrieben, profitieren aber gerade diese Patienten kaum von einer kombinierten antihormonellen Therapie und verfälschen damit das Studienergebnis.

Zum Anderen fehlt ein „dritter Studienarm“ der die alleinige Wirkung der antihormonellen Therapie auf ein PSA-Rezidiv untersucht. „Damit bleibt unklar, ob Patienten mit hohem Gleason-Score, positivem Absetzungsrand und/oder hohem und rasch ansteigenden PSA > 0,7 ng/mL nicht schon von einer temporären Hormondeprivationstherapie alleine versus kombinierter Radiohormontherapie profitieren würden.“ (Zitat Rüdiger Meyer, deutsches Ärzteblatt 2017; 114(10).

Seit dem Studienbeginn 1998 hat sich in der leitliniengerechten Therapie des PSA-Rezidives zudem viel verändert. So ist aus heutiger Sicht die Gesamtdosis der Strahlentherapie mit 64,8Gy zu niedrig. Auch Bicalutamid würde für diese Studie keine Zulassung mehr bekommen, da es von sogenannten GnRH-Analoga abgelöst wurde.

Fazit:

Eine kombinierte antihormonelle Therapie zusätzlich zur Strahlentherapie könnte, gerade für Patienten mit einer Lokalrezidiv-Hochrisikokonstellation, einen Überlebensvorteil bringen. Dies ist allerdings keine Empfehlung der aktuellen Leitlinie und müsste unter modernerem Studiendesign nochmals genauer untersucht werden.
Nach radikaler Prostatektomie zeigt sich das krebsspezifische Überleben nach 12 Jahren insgesamt sehr hoch.

Studien:

Deutsches Ärzteblatt: 2017; 114(10): A-474 / B-410 / C-400

Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR et al (2017) Radiation with or without antiandrogen therapy in recurrent prostate cancer. NEJM 376(5):417–427

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