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Aktualisierung der S3-Leitlinie Nierenzellkarzinom

Beim Nierenzellkarzinom unterscheidet man folgende histologische Subtypen:

  • Klarzelliges Nierenzellkarzinom (ca. 75%)
  • Papilläres Nierenzellkarzinom (ca. 16%)
  • Chromophobes Nierenzellkarzinom (ca. 7%)
  • Weitere Subgruppen, u.a. medulläres Nierenzellkarzinom, Sammelrohrkarzinom etc.

Am häufigsten metastasiert das Nierenzellkarzinom in die Lunge, gefolgt von Lymphknoten, Knochen, Leber und auch Gehirn.

Die S3-Leitlinie empfiehlt bei synchron metastasierten Patienten, also bei Patienten, bei denen bereits bei Diagnosestellung Fernmetastasen vorliegen, eine palliative Nephrektomie. Zudem sollten solitäre Metastasen lokal therapiert werden, v.a. mittels operativer Entfernung oder bei Inoperabilität mittels Radiotherapie.

Sollte eine lokale Metastasentherapie aufgrund einer ausgeprägten multifokalen Metastasierung nicht möglich sein, stehen mittlerweile verschiedenste Substanzklassen zur Verfügung.

Die Therapieentscheidung sollte neben patientenindividuellen Faktoren anhand des IMDC-Risikos getroffen werden. Hierin fließen verschiedene Faktoren ein (Performance-Status, Zeitpunkt zwischen Diagnosestellung bis zur Systemtherapie < 1 Jahr, Hb-Wert unterhalb des Normwertes, Hypercalciämie, Neutrophilie sowie Thrombozytose). Anhand dieses Scores werden Patienten drei Prognosegruppen zugeordnet (gutes, intermediäres sowie ungünstiges Risikoprofil).

In der Erstlinientherapie spielen vor allem die Kombinationstherapien aus Checkpoint-Inhibitoren (CPI) sowie Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) sowie auch eine Kombination aus zwei Checkpointinhibitoren (CPI) eine wichtige Rolle.

In allen drei Risikogruppen kann die Kombinationstherapie aus Pembrolizumab (CPI) + Axitinib (TKI) sowie Avelumab (CPI) + Axitinib (TKI) eingesetzt werden, im intermediären sowie ungünstigen Risikoprofil zusätzlich die Kombination aus Ipilimumab (CPI) + Nivolumab (CPI).

In sämtlichen Zulassungsstudien konnte eine Überlegenheit der Kombinationstherapien im progressionsfreien Überleben sowie in den Ansprechraten gegenüber Sunitinib, einem Tyrosinkinaseinhibitor, welcher lange Zeit Standard in der Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms war, gezeigt werden. Die Kombinationstherapien weisen jedoch ein hohes Nebenwirkungsprofil auf.

Sind Patienten nicht für eine der genannten Kombinationstherapien geeignet, so spielt auch nach wie vor Sunitinib für alle Risikogruppen sowie z.B. auch Cabozantinib für die intermediäre sowie schlechte Prognosegruppe eine wichtige Rolle.

In der Zweitlinientherapie kommen v.a. Tyrosinkinaseinhibitoren wie Sunitinib oder Cabozantinib oder auch die Kombinationstherapie aus Lenvatinib und Everolimus zum Einsatz.

Für die Drittlinientherapie gibt es bis dato keinen klar definierten Standard.

Unter einer laufenden Systemtherapie sollte zudem alle 6 bis 12 Wochen eine Schnittbildgebung, v.a. mittels CT, durchgeführt werden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass durch die Einführung der Kombinationstherapien multipelste Therapieoptionen beim metastasierten Nierenzellkarzinom mit mittlerweile deutlich verbessertem progressionsfreiem Überleben zur Verfügung stehen.