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„Blasenfunktionsstörungen. Anticholinergika, Mirabegron, Botox - Was hilft welchem Patienten?“

Unter dem Begriff „Harninkontinenz“ versteht man jede Art des unfreiwilligen Urinverlustes. In der Gesamtbevölkerung leiden ca. 25 % an einer Harninkontinenz, Prävalenz steigend mit dem Alter.
Die zwei häufigsten Formen der Inkontinenz sind die Belastungs-/Stressinkontinenz und die Drang- /Urgeinkontinenz. Die Belastungsinkontinenz beschreibt einen Harnverlust bei körperlicher Belastung (Husten, Niesen, Lachen) oder sportlicher Aktivität. Bei der Dranginkontinenz kommt es zu einem plötzlicher Harndrang mit imperativer Miktionseinleitung. Bei allen Formen der Harninkontinenz kann es zu einer stark eingeschränkten Lebensqualität kommen, so dass eine rationale und zielführende Diagnostik zur Evaluation der Ursache bei jeder Patientin und bei jedem Patienten essentiell ist. Aktuelle Leitlinien empfehlen die Durchführung einer Stufendiagnostik, beginnend bei allen PatientInnen mit einer Basisdiagnostik. Diese beinhaltet eine strukturierte Anamnese (Voroperationen, Medikation, Vorerkrankungen), eine ausführliche klinische Untersuchung (vor allem auch gynäkologisch zum Ausschluss/Nachweis einer prolapsbedingten Inkontinenz und neurologisch zum Ausschluss/Nachweis einer neurogenen Ursache), Ultraschalluntersuchung inkl. Restharnbestimmung, Urinuntersuchung bezgl. Harnwegsinfektionen, Miktions-/Trinkprotokoll, sowie Durchführung standardisierter Fragebögen bezüglich des Miktionsverhaltens.

Eine erweiterte Diagnostik sollte nach einem ersten erfolglosen konservativen Therapieversuch, beziehungsweise bei speziellen Fragestellungen durchgeführt werden. Diese beinhaltet die Zystoskopie, die Urodynamik, sowie erweiterte Ultraschalluntersuchungen.
Die Therapieoptionen lassen sich allgemein in 1) eine konservative nicht-medikamentöse Therapie, 2) eine medikamentöse, sowie 3) eine operative Therapie einteilen.

Dieser Artikel konzentriert sich hauptsächlich auf die medikamentöse Therapie bei der Dranginkontinenz.

Anticholinergika:

Die Anticholinergika wirken durch kompetitive postsynaptische Hemmung der muskarinergen Acetylcholinrezeptoren durch Muskarinrezeptorantagonisten (M3-Cholin) und führen so zu einer Entspannung der Detrusormuskulatur der Harnblase. Man kann die Anticholinergika in drei Gruppen einteilen:

1) Belladonna-Alkaloide

Ein Wirkstoff dieser Gruppe ist das Trospiumchlorid. Durch die fehlende Blut-Hirn-Schranke-Gängigkeit treten Nebenwirkungen des zentralen Nervensystems seltener auf. CYP450-Arzneimittelinteraktion sollten nicht auftreten, da dieser Wirkstoff nicht über das Cytochrom450-System verstoffwechselt wird. Durch die Ausscheidung über den Urin wirkt es zusätzlich lokal an der Blasenschleimhaut, welche gewebsständige Acetylcholinrezeptoren enthält. Wirkung und Nebenwirkungen sind dosisabhängig.

2) Neurotrop-muskulotrop wirkende Anticholinergika

Diese Anticholinergika haben sowohl eine anticholinerge, als auch eine papaverinartige direkt spasmolytische Wirkung auf die glatte Muskulatur. Vertreter dieser Medikamentengruppe sind Oxybutinin und Propiverin. Durch die transdermale Applikation (Pflaster) von Oxybutinin wird der sog. First-Pass-Effekt umgangen und somit kann eine niedrigere Dosierung gewählt werden.

3)sonstige Anticholinergika

Darifenacin, Solifenacin und Tolterodin sind typische Vertreter dieser Gruppe. Durch eine besonders hohe Selektivität zu den M3-Cholin-Rezeptoren der ersten beiden Wirkstoffe reicht eine tägliche Einmalgabe. Ihr lipophiler Charakter lässt diese Wirkstoffe die Blut-Hirn-Schranke passieren, was das Risiko für ZNS-Nebenwirkungen erhöht und somit zu einem Therapieabbruch führen kann.

Aufgrund der ausgeprägten Nebenwirkungen kommt es leider innerhalb des ersten Jahres bei 65 - 86% der PatientInnen zu einem Therapieabbruch.

Mirabegron (Beta-3-Adrenorezeptor-Agonisten):

Mirabegron ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Beta-3-Adrenorezeptor-Agonisten. Es übt seine Effekte während der Speicherphase der Harnblase aus. Die Relaxation der Detrusormuskulatur durch dieses Medikament führt zu einer Erhöhung der Blasenspeicherkapazität. Gängige Nebenwirkungen sind die Erhöhung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, sowie Kopfschmerzen und häufigere Harnwegsinfektionen. Nebenwirkungen, die durch die Medikamentengruppe der Anticholinergika ausgelöst werden, sind hier hingegen nicht typisch. Vorsichtig sollte man bei gleichzeitiger Anwendung von Medikamenten sein, die ebenso Substrate von CYP450-Isoenzymen sind (z.B. Marcumar, Apixaban, Amlodipin, Metoprolol), da dadurch die Wirkung der jeweiligen Medikamente verstärkt bzw. ganz aufgehoben werden kann. Da der maximale Wirkeintritt von Mirabegron erst nach 6-12 Wochen erreicht ist, wird das Medikament häufig aufgrund fehelenden Wirkeintritts schon frühzeitig wieder von PatientInnen abgesetzt.

Botolinumtoxin:

Eine minimalinvasive Therapie der Urgeinkontinenz stellt die endoskopische Injektion von Botulinumtoxin in unterschiedliche Punkte des M. Detrusor vesicae, der Harnblasenmuskulatur dar. Diese lokale Applikation führt zu einer Reduktion des Blasendruckes und hat aufgrund der fehlenden systemischen Wirkung kein Risiko von Interaktionen mit anderen Medikamenten. Die Wirkung von Botulinumtoxin lässt nach ca. 8-9 Monaten nach, weshalb wiederholte Injektionen für einen längerfristigen Erfolg notwendig sind. Zusätzlich kann eine Überdosierung zur einer chronischen Harnretention führen, was die Durchführung von intermittierendem Selbstkatheterismus erfordern kann.

Quellen:

Kretschmer et al., Konservative Therapiemöglichkeiten der weiblichen Inkontinenz. Akt Urol2018;49:73-77

Melchior A, Blasenfunktionsstörungen. Anticholinergika, Mirabegron, Botox-Was hilft welchem Patienten? Der Privatarzt Urologie2019