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Das metastasierte Nierenzellkarzinom: Progress unter Immuntherapie - was tun?

Das Nierenzellkarzinom stellt derzeit etwa die 7. häufigste Krebserkrankung in Europa dar, an der jährlich weltweit ca. 15.000 Menschen versterben.

Während in 20-25% der Fälle schon bei Diagnosestellung Metastasen vorliegen, entwickeln bis zu 40% der Patienten mit Nierenzellkarzinom Absiedelungen nach erfolgter lokaler Tumortherapie.

Seit 2006 besteht mit den Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) eine neue Methodik zur Behandlung nicht resektabler Metastasierungssituationen. In den letzten Jahren konnte die systemische Therapie mit der Einführung der Immuntherapie und deren Kombinationstherapie deutlich erweitert werden. In den aktuellen Leitlinien stellt die Kombinationstherapie von Immunonkologika miteinander oder mit TKI bzw. Angiogeneseinhibitoren (z.B. Pembrolizumab/ Axitinib oder Avelumab/ Axitnib) die standard of care Therapie des metastasieren Nierenzellkarzinoms dar.

Was aber tun bei Patienten die unter dieser Therapie weiterhin oder wieder progredient sind?

Diese Frage ist bisher noch nicht ausreichend geklärt. Letztendlich fehlen aktuell noch valide prospektive Studien zur Wirksamkeit einer sinnvollen Zweit- oder Drittlinientherapie und deren Ansprechen. Bisherige kleinere retrospektive Studien ermöglichen jedoch einen beschränkten Einblick in mögliche Sequenztherapien:

So kommt eine Studie zur Schlussfolgerung, dass eine TKI basierte Therapie eine antitumorale Aktivität nach einer Immuntherapie zeigt. Jedoch hängt die Therapiewirksamkeit der Zweitlinientherapie deutlich von dem verwendeten Präparat und der durchgeführten Vortherapie ab. So sollte nach erfolgter VEGF- Inhibitor-Therapie (z.B. Bevacicumab) eine Zweitlinientherapie mit Cabozantinib oder Nivolumab, alternativ mit TKI oder mTor-Inhibitoren erwogen werden. Nach Verwendung von Checkpointinhibitoren, TKI oder mTor- Inhibitoren (z.B. Temsirolimus) sollte eine TKI basierte Therapie erfolgen. Nach Temsirolimus ist ebenfalls eine second-line Therapie mit Nivolumab denkbar. Bei erneutem Therapieversagen bzw. weiterem Progress sollte dann ein Risikoadaptierter Einsatz der noch nicht verwendeten Substanzklassen angedacht werden, wobei es hierzu weder eine klare Studien- noch Empfehlungslage gibt. Desweiteren ist bei komplettem Therapieversagen eine individuell angepasste, symptomorientierte palliative Versorgung in Bezug auf die Lebensqualität äußerst wichtig.

Aktuell werden die ersten größeren, prospektiven Studien mit der Fragestellung einer möglichst sinnvollen Therapiesequenz zur systemischen Therapie bei metastasierten Nierenzellkarzinomen durchgeführt. Diese Ergebnisse werden dann bald Einzug in die nationalen und internationalen Leitlinien halten. Bis dahin müssen wir die derzeitigen Therapiemöglichkeiten sehr individuell auf die entsprechenden Bedürfnisse und die Lebensqualität unserer Patienten gegeneinander abwägen, um dieses spezielle Patientengut adäquat zu versorgen.