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Medium- and Long-Term Outcome of Prostate Artery Embolization for Patients with Benign Prostatic Hyperplasia: Results in 630 Patients

Die gutartige Prostata-Hyperplasie (BPH) ist der häufigste gutartige Tumor bei Männern. Mehr als 50% der Männer im Alter über 60 Jahren leiden unter einer BPH. Die Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter. Die Symptome der Benignen Prostata Hyperplasie (BPS) sind vielseitig, und manifestieren sich klinisch vor allem mit häufigem Harndrang, vermehrtem nächtlichen Wasserlassen, abgeschwächtem – und unterbrochenem Harnstrahl, sowie erhöhten Restharnmengen.

Diese Symptome stellen eine deutliche Einschränkung in der Lebensqualität dar, sodass häufig eine Therapie der BPS notwendig ist. Zur Behandlung der BPS stehen vielseitige Optionen zur Verfügung: konservative medikamentöse, verschiedene operative Möglichkeiten, sowie interventionelle Verfahren. Eines dieser interventionellen Verfahren ist die die Prostata-Arterienembolisation (PAE).

Dieses Verfahren ist in den letzten Jahren vermehrt in den Fokus gerückt und in Studien untersucht worden.

Zu dieser Behandlungsmethode ist 2016 von Pisco et al. eine Studie durchgeführt worden. Bei der Studie handelt es sich um eine retrospektive Kohorten Studie, die in der Klinik für Radiologie in Lissabon durchgeführt wurde. Hier wurden in einem Zeitraum von März 2009 bis Oktober 2014 insgesamt 630 Patienten untersucht.

Zur Vorbereitung für eine PAE wurde eine Angio-CT des Beckens durchgeführt. Der Eingriff erfolgte in Regionalanästhesie durch Punktion der rechten A. femoralis, über die versucht wurde eine beidseitige Embolisation der A. Prostatica durchzuführen. Die intraoperative Darstellung erfolgte über eine digitale Subtraktions-Angiografie (DAS). Die Entlassung erfolgte in der Regel 4h postoperativ.

Zur Erfolgskontrolle erfolgte in einem Abstand von 1, 3 und 6 Monaten bis zu 3 Jahre postoperativ Messungen, die verschiedene Kriterien erfasste (IPSS, Quality of life (QoL), I International Index of Erectile Function, Prostata Volumen, PSA-Werte, Harnstrahl Stärke, Restharn).

In die Studie wurden Patienten mit mittleren bis schweren BPS Beschwerden eingeschlossen (Moderate bis schwere LUTS (IPSS ≥ 18, Qmax ≤ 12 ml/s, Prostata-Volumen > 30 cm³, Harnverhalt). Von den insgesamt 630 Patienten zeigten sich 429 refraktär gegenüber konservativen Maßnahmen, 120 Patienten erhielten keinerlei Therapie, 67 Patienten litten an einem akuten Harnverhalt, 14 Patienten wurden bereits operiert. Ausschluss Kriterien zur Teilnahme an der Studie waren: Malignität der Prostata, Atherosklerose, Niereninsuffizienz, neurogene Blasenentleerungsstörungen, Detrusor Insuffizienz, Gerinnungserkrankungen sowie eine Harnwegsinfektion.

Als klinischer Erfolg der Studie wurde gewertet, wenn der IPSS ≤ 15 lag, die QOL ≤ 3, eine Reduktion um 1 Punkt des Ausgangswertes und wenn keine weitere medikamentöse Therapie notwendig war.

Im Schnitt lag das Durschnittsalter bei 65,1 Jahren, in 98% der Fälle war die Embolisation technisch erfolgreich, die durchschnittliche OP Dauer betrug 77 min (16-258 min.), die mittlere Strahlenbelastung bei 2,415 Gy/cm².

Insgesamt wurde der Eingriff als schmerzarm beschrieben, manche Patienten verspürten gar keine Schmerzen.

Zum Zeitpunkt der Entlassung gaben 34% der Patienten eine Verbesserung der BPS an. 104 Patienten wurde ein klinisches Versagen gewertet (18%), wobei ein Großteil in den ersten 12 Monaten auftrat.

Insgesamt wurde ein kurzfristiger Erfolg (innerhalb der ersten 12 Monate) bei 85% angegeben, 82% Erfolg nach 3 Jahren und 76% Erfolgsquote nach 5-6 Jahren.

Bei 104 Patienten trat ein Rezidiv der BPS auf, von denen 58 eine erneute PAE erhielten. Insgesamt wurden keine größeren Komplikationen beschrieben.

Kritisch betrachtet zeigt sowohl die Studie, als auch das Verfahren der PAE einige Nachteile gegenüber dem aktuellen Goldstandard, der transurethralen Resektion der Prostata.

Zunächst schließt das Verfahren generell einige Patienten mit Vorerkrankungen aus, die vermehrt in der entsprechenden Patienten-Zielgruppe auftreten (Einnahme von Gerinnungshemmern, Atherosklerose). Somit wird ein großer Anteil der Patienten generell ausgeschlossen.

Die Prostata ist durch zahlreiche Kollateral-Arterien mit Blut versorgt. Gelingt keine erfolgreiche Embolisation beider Prostata Arterien, kann dies mitunter nicht zu einem ausreichenden Untergang von Prostata-Gewebe führen. Somit fehlt sowohl eine kurzfristige als auch zufriedenstellende langfristige Wirkung.

Ein weiterer Punkt ist die Strahlenbelastung durch die zuvor durchgeführte Angio-CT sowie die Röntgen Strahlung während er Operation. Bei einer TUR-P kommt es zu keinerlei Strahlenbelastung.

Es handelt sich hier um eine Mono-Center Studie, welche daher stark vom Operateur abhängig ist. Des Weiteren gibt es für die PAE noch kein standardisiertes Verfahren, sodass sich die Eingriffe von Centrum zu Centrum stark unterscheiden. Auf Grund der hohen Fallzahl des Krankheitsbildes ist dies aktuell schwer zu realisieren.

Zum Vergleich der PAE mit dem aktuellen Gold-Standard, der transurethralen Prostata-Resektion (TUR) muss eine randomisierte prospektive Placebo-Kontrollierte Studie durchgeführt werden. Langzeit-Ergebnisse mit größeren Patientenfallzahlen fehlen bisher.

Zusammenfassend kann über die Auswertung der Studie gesagt werden, dass die PAE für ein speziell ausgewähltes Patienten-Spektrum eine mögliche experimentelle Alternative sein kann. Dies ist jedoch insbesondere in Hinblick auf die schwache Studienlage eine noch kritische Indikationsstellung.