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Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom:
Aktive Überwachung oder aktive Therapie?

Der bösartige Prostatakrebs (PC) ist die häufigste Krebserkrankungen und die zweithäufigste Krebstodesursache bei Männern in Deutschland. Die Prognose des PC ist insgesamt gut: die relative 5-Jahres- bzw. 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei 91% bzw. 90%. Diese Zahlen verschleiern jedoch die große Heterogenität dieser Krebserkrankung. Die Prognose des PC wird im Wesentlichen von seiner Risikoklassifizierung (niedriges, mittleres und hohes Risikoprofil) bestimmt. Das auf die Prostata beschränkte Niedrigrisiko-PC hat ein geringes Potenzial aggressiv über die Organgrenzen hinauszuwachsen (Progression) sowie ein nichtiges Risiko zur Ansiedlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen). Meist würde es bei Erstdiagnose und der allgemeinen Lebenserwartung klinisch nicht in Erscheinung treten. Bei einem Drittel der Patienten wird jedoch ein Hochrisiko-PC mit einem hohen Potenzial zur Metastasenbildung und Wiederauftreten des Krebses nach definitiver Therapie (Rezidiv) nachgewiesen.

Mit diesem Kenntnisstand und zur Vermeidung einer Übertherapie wurde neben den radikalen Therapiemöglichkeiten wie der Operation oder der Bestrahlung 2002 die aktive Überwachung („Active Surveillance“, AS) etabliert und in den Leitlinien verankert. Durch regelmäßige Kontrollen soll ein Fortschreiten der Erkrankung frühzeitig erkannt werden. Ziel der AS ist es, eine definitive Therapie möglichst lange aufzuschieben, um mögliche Komplikationen, die eine radikale Therapiemethode mit sich bringen könnte (Inkontinenz, Erektionsprobleme), zu vermeiden, ohne das Überleben der Patienten zu beeinträchtigen.

Allerdings kommt die AS leitliniengemäß aktuell nur für Patienten mit einem Niedrig-Risiko-Karzinom in Betracht. Dies ist definiert durch das Vorliegen folgender Kriterien: PSA-Wert ≤ 10 ng/ml, einem Gleason-Score ≤ 6, einem auf die Prostata beschränkten Tumor (cT1-cT2a), einem Tumor in ≤ 2 bei der Entnahme von 10-12 Stanzen bei der Prostatagewebeprobe (Biopsie) und ≤ 50% Anteil an Tumorgewebe pro Stanze.

Vor Beginn einer AS ist die genaue Kenntnis der lokalen Tumorgröße und der Gleason-Summe essenziell. Das Vorliegen eines Mittleren- oder Hochrisiko-PC sollte bestmöglich ausgeschlossen werden. Hierzu sollte vor Beginn der AS eine multiparametrische Kernspin­tomographie (mpMRT) durchgeführt werden. Der häufigste Grund für den Abbruch einer AS ist nämlich der Nachweis eines signifikanten PCs, d.h. einen PC, welches unbedingt einer definitiven Therapie im Sinne einer Operation oder Bestrahlung zugeführt werden sollte. Der Abbruch der AS auf Patientenwunsch ist eher selten (6%).

Je besser die Aufklärung des Patienten über den Ablauf der AS und die notwendigen Untersuchungen im Vorhinein, desto geringer sind die Abbruchquoten. Die regelmäßigen Kontrollen beinhalten die PSA-Wert-Kontrolle und rektale Tastuntersuchung alle 3 Monate in den ersten beiden Jahren, dann alle 6 Monate sowie die Prostatabiopsie einmal im Jahr mit vorheriger Durchführung eines mpMRT.

Studien haben gezeigt, dass vor allem die Veränderung des Gleason-Score, welcher im Prostatakrebsgewebe bestimmt wird, der einzige Vorhersagewert für ein ungünstiges operatives Tumorstadium ist. Die PSA-Wert-Verdopplungszeit sowie die Anzahl der mit Tumor befallenen Stanzen spielen höchstwahrscheinlich nur eine untergeordnete Rolle (PRIAS-Studie).

Insgesamt hat die Anzahl der Patienten, die sich für eine AS als Therapieoption entschieden haben, in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Ziele der aktuellen Forschung diesbezüglich sind daher, die Einschlusskriterien für die Auswahl des Patientenguts zu optimieren und alternative nicht-invasive Kontrolluntersuchungen zu finden. In einer großen Studie konnte gezeigt werden, dass gerade einmal 30 % der Patienten die regelmäßige Kontroll-Biopsie durchführen lassen.

Molekulare Marker im Blut oder Urin sind noch nicht etabliert und werden derzeit nicht empfohlen, da die Studienlage noch nicht ausreichend den Nutzen belegt. Die aktuelle PROMM-AS Studie untersucht, ob eine Biopsiefreie Kontrolle durch das mpMRT möglich und für den Patienten sicher ist. In dieser Studie werden auch Patienten mit mittlerem Risikoprofil eingeschlossen, für die die AS aktuell laut Leitlinien nur nach ausführlicher Ausklärung und im Rahmen von Studien erfolgen sollte.

Literatur:

  • Deutsche Krebsgesellschaft, „Kennzahlenauswertung – Jahresbericht der zertifizierten Prostatakrebszentren“, 2019
  • Chaloupka M., „Active Surveillance beim Prostatakarzinom“, Der Urologe, Band 58 (3), März 2019
  • S3-Leitlinie, „Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms“, 2019
  • EAU Guidelines, „Prostate Cancer“, 2019
  • Bokhorst LP., „A decade of active surveillance in the PRIAS study: an update and eval-uation of the criteria used to recommend a switch to active treatment.“, Eur Urol 2016 70: 954-960