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Strahlenzystitis und Harnröhrenstriktur – Postradiogene urologische Funktionsstörungen

Aus onkologischer Sicht spielt die moderne Strahlentherapie eine wesentliche Rolle im Therapiekonzept zahlreicher Tumorerkrankungen. In der Urologie wird die Bestrahlung beispielsweise in der primär kurativen Therapie des Prostatakarzinoms im Sinne einer perkutanen Radiatio oder Brachytherapie und in der adjuvanten Therapie oder in der sogenannten Salvagetherapie des Prostatakarzinoms eingesetzt. Weitere Strahlenanwendung im Bereich des kleinen Beckens findet sich beim Gebärmutterhalskarzinom oder Rektumkarzinom. Ziel der Bestrahlung ist die lokale Tumorzellschädigung im Bereich des Bestrahlungsgebiete, eine Mitbestrahlung des umliegenden Gewebes ist jedoch unvermeidlich. In Abhängigkeit der applizierten Strahlendosis, Dauer und Art der Applikation kommt es deshalb häufig zu postradiogenen Nebenwirkungen wie zum Beispiel der Strahlenzystitis, postradiogen bedingten Harnröhrenstrikturen, erektile Dysfunktion oder Harnleitstrikturen.

Strahlenzystitis

Die Strahlenzystitis ist eine Schädigung der Harnblase im Rahmen einer Strahlentherapie benachbarter Organe oder der Harnblase selbst. Die Inzidienzrate liegt bei 23-80% und kann klinisch in eine Akutreaktion (3-6 Monate) und eine Spätreaktion unterteilt werden. Im Rahmen einer Akutreaktion präsentieren sich die Patienten mit zystischen Beschwerden wie Dysurie, Pollakisurie und Blut im Urin. Im weiteren Verlauf können sich Symptome wie verminderte Blasenkapazität, Abnahme der Compliance der Harnblase, vesikoenterale Fisteln bis hin zur spontanen Blasenperforation entwickeln. Bei einer Strahlenzystitis geht man nach aktueller Forschungslage von einer multifaktoriellen Entstehung mit Auswirkung auf die Schleimhaut, die Detrusormuskulatur und die Gefäßversorgung der Harnblase aus.

Die ionisierende Strahlung führt einerseits durch direkte DNA-Schädigung und anderseits durch Ausbildung freier Radikalen zu akuter Schädigung der Harnblasenschleimhaut. Dadurch kommt es zum Verlust der physiologischen urothelialen Barriere, was zu lokalen Entzündungen in tieferen Schichten und dadurch zu Endarteritis mit Minderperfusion und nekrotisch, fibrotischen Umbauprozessen der Harnblase führt.

Therapeutische Maßnahmen der Strahlenzystitis reichen je nach Ausmaß von oralen und intravesikal applizierte Therapien bis zu chirurgischen Maßnahmen wie der Injektion von Botulinumtoxin in die Harnblasenmuskulatur bis hin zur Ultima ratio, der Entfernung der Blase. Aufgrund kleiner Fallzahlen in vorliegenden Studien und fehlenden prospektiven randomisierten Studien ist eine fundierte Aussage über die Effizienz der unterschiedlichen Therapien kaum möglich. Ziel oraler und intravesikal applizierter Therapien ist die Reduktion lokaler Entzündungsreaktion und die Linderung von Schmerzen. Eine weitere Therapie ist die hyperbare Sauerstofftherapie wobei der Patient reinen Sauerstoff in erhöhtem Umgebungsdruck einatmet. Dadurch kommt es zur Reduktion des ischämischen Schadens und Neovaskularisation der Harnblasenschleimhaut.

Postradiogene Harnröhrenstriktur

Die postradiogene Harnröhrenstriktur ist die häufigste Langzeitnebenwirkung bei der Bestrahlung der Prostata. Die Inzidenzrate ist vor allem abhängig von der Strahlendosis, so liegt beispielsweise nach Brachytherapie und perkutaner Radiatio der Prostata die Inzidenz bei ca. 32%. Die Harnröhrenstriktur tritt meist erst 2 Jahre nach Bestrahlung auf und liegt zu über 90% im Bereich der bulbomembranösen Harnröhre. Die Entstehung von postradiogenen Strikturen auf Basis der ionisierenden Schädigung auf DNA-Ebene und Ausbildung von freien Radikalen ist der Pathogenese der Strahlenzystitis sehr ähnlich. Die Patienten präsentieren sich klinisch mit irritativen und obstruktiven Miktionsbeschwerden. In der Diagnostik ist neben der Anamnese ein „patient-reported outcome measures“ (PROM) Fragenbogen zur Objektivierung der Beschwerden und der Lebensqualität von Bedeutung. Zudem ist ein bildgebendes Verfahren wie beispielsweise ein Cystourethrogramm zur Strikturlokalisation und eine Blasenspiegelung zur Beurteilung der Sphinkteraktivität zu empfehlen.

Es stehen die gleichen Therapieoptionen stehen wie bei Harnröhrenstrikturen anderer Genese zur Verfügung. Aufgrund der schlechten Vaskularisierung des umliegenden Gewebes und dem oft mitbefallenen Schließmuskels sind die Erfolgsraten der postradiogenen Strikturtherapie schlechter und die Inkontinenzraten höher. Bei vor allem kurzstreckigen Harnröhrenstrikturen ist eine endoskopische Bougierung oder Harnröhren-Schlitzung möglich (Rezidivrate 50%). Bei langstreckigen Harnröhrenstrikturen ist eine operative Harnröhrenplastik mittels End-zu-End Anastomose oder mittels Mundschleimhaut-Autotransplantat indiziert.