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Rezidivprophylaxe der Urolithiasis

Als Urolithiasis wird die Bildung von Konkrementen (Harnsteinen) der Niere bzw. der ableitenden Harnwege bezeichnet. Die Harnsteinerkrankung zählt weltweit zu einer der häufigsten Erkrankungen, in Deutschland sind ca. 5% der Erwachsenen davon betroffen (Männer > Frauen), wovon ein Viertel zur Gruppe der Hochrisikopatienten gezählt werden können. Vor allem in Industrieländern kann in den letzten Jahrzehnten durch veränderte Ernährungszustände und Lebensumstände, aber auch durch verbesserte Diagnostik eine steigende Prävalenz und Inzidenz der Urolithiasis beobachten werden.

Der Harnstein selbst kann nur als das Symptom der Erkrankung angesehen werden und kann heute in aller Regel minimal-invasiv therapiert werden. Deren weitere Abklärung und die Identifikation von Risikopatienten bildet die Basis einer erfolgreichen Rezidivprophylaxe. Denn ohne konsequente sekundärpräventive Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe muss bei >40% der Patienten mit mindesten zwei Steinepisoden, bei >20% mit mehr als drei Steinrezidiven gerechnet werden.

Nach der Steinentfernung ist eine genaue Harnsteinanalyse die Grundlage der metabolischen Diagnostik und einer der wichtigsten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Rezidivprävention. Nach ihrer chemischen Zusammensetzung unterscheidet man fünf große Harnsteinarten, die Kalziumoxalatsteine (>70%), harnsäurehaltige Steine (>10%), Kalziumphosphatsteine (5-6%), Struvit-/Infektsteine (5-10%) und Zystinsteine (0,5%). Zudem gibt es noch seltene Steinarten wie Xanthin-, 2,8-Dihydroxyadenin- oder medikamenteninduzierte Harnsteine. Da sich die Harnsteinzusammensetzung im Verlauf der Erkrankung ändern kann, ist auch eine Steinanalyse im Rezidivfall indiziert.

Entsprechend seinem Rezidivrisiko sollte jeder Steinpatient der Niedrig- oder der Hochrisikogruppe zugeordnet werden, da dies den Umfang der weiteren diagnostischen Maßnahmen bestimmt. Zur Gruppe der Hochrisikopatienten gehören beispielsweise Kinder, Patienten mit harnsäurehaltigen oder Infektsteinen, Patienten mit anatomischen Anomalien der ableitenden Harnwege wie Harnleiterstrikturen oder Urin-Reflux, Patienten mit Harnstein-assoziierten Erkrankungen wie dem Hyperparathyreodismus oder dem metabolischen Syndrom oder Patienten mit genetisch bestimmter Steinbildung wie Zystinurie oder renal tubuläre Azidose Typ 1. Die Grundlage der Risikogruppeneinteilung bildet neben der Steinanalyse eine Basisdiagnostik (Anamnese, klinische Untersuchung sowie Blut-und Urinanalyse).

Für Patienten der Niedrigrisikogruppe wird eine „allgemeine Harnsteinprophylaxe“ empfohlen. Hochrisikopatienten benötigen frühzeitig eine erweitere metabolische Diagnostik um dann steinartspezifische ernährungsmedizinische und gegebenenfalls pharmakologische Maßnahmen zur Rezidivprävention einzuleiten.

Die Maßnahmen zur „allgemeinen Rezidivprophylaxe“ gelten grundsätzlich für alle Harnsteinpatienten und bestehen neben einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr von 2,5 – 3 Liter gleichmäßig über den Tag verteilt, aus körperlichen Aktivität, Gewichtsnormalisierung, Stressbegrenzung und einer abwechslungsreichen und ausgewogenen Ernährung mit hohen Anteilen an pflanzlichen Lebensmitteln und reduzierten Aufnahme von Fleisch, Wurstwaren und Fisch. Alkohol und zuckersüße Softdrinks können das Steinbildungsrisiko erhöhen und sind daher zur Trinkprophylaxe nicht geeignet.

Bei Patienten der Hochrisikogruppe ist neben der allgemeinen Harnsteinmetaphylaxe als Basistherapie zusätzlich eine „steinspezifische Prophylaxe“ in Abhängigkeit vom individuellen biochemischen Risikoprofil des Erkrankten erforderlich.

Bei der Calciumoxalat- aber auch Calciumphosphat-Urolithiasis ist beispielsweise die wichtigste Maßnahme zur ernährungsmedizinischen Rezidivprävention die ausreichende Flüssigkeitszufuhr von über 2,5l harnalkalisierender Getränke (hydrogencarbonatreiche Mineralwasser mit geringem Calciumgehalt). Zudem sollte neben einer ausgewogenen Calcium- (1g/Tag) und Proteinzufuhr (ca 0,8g/Tag) insbesondere auf eine kochsalzarme Ernährung und Reduktion der Oxalatzufuhr geachtet werden. Zu den Lebensmitteln mit hohem Oxalatsäuregehalt zählen zum Beispiel Spinat, Rhabarber, Mangold, Kakaopulver oder Mandeln. Harnsäurehaltige Steinbildner sollten beispielsweise zur Reduktion der Harnsäureausscheidung auf vermehrten Konsum von alkoholhaltigen Getränken verzichten und weniger Fleisch, Fisch und Wurstwaren zu sich nehmen. Allgemein sollte eine lacto-vegetabil orientierte Kost bestehend aus Gemüse, Getreide, Kartoffeln, Obst und Milchprodukten als Proteinlieferant verzehrt werden. Mit individualisierten ernährungsmedizinischen Maßnahmen können Rezidive von Harnsteinbildung reduziert oder sogar verhindert werden.

Zusätzlich zur ernährungsmedizinischen Rezidivprävention kann eine medikamentöse Therapie erforderlich sein. Die Auswahl der Medikation zur beispielsweise Ansäuerung/Alkalisierung des Urins oder Verminderung der Harnsäureproduktion im Körper sollte sich nach den 24h-Sammelurin Analysen orientieren und bedarf die sorgfältige Indikationsstellung und regelmäßige Kontrolle. Bei Struvit/Infektsteinen, die bei Harnwegsinfektionen mit ureasepositiven Bakterien entstehen, ist die wichtigste Maßnahme die konsequente Therapie mit einem testgerechten Antibiotikum.