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Die Lymphadenektomie beim lokalisierten Prostatakarzinom – pro und kontra

Die operative Lymphknotenentfernung (Lymphadenektomie) spielt eine wichtige Rolle in der onkologischen Therapie bei Krebserkrankungen wie dem Prostatakrebs, welches primär entlang der Lymphbahnen metastasiert. Die Ziele solcher Maßnahme sind: genauestes lokoregionales Staging (Diagnostik der Krebsausbreitung), Indikationsstellung für eine adjuvante Therapie und hauptsächlich Verbesserung der Lebensdauer und Lebensqualität der Patienten. In den letzten Jahren, auch mit Entwicklung von minimalinvasiven und lokalen Behandlungsmethoden, wurde die Rationale, sowie das Ausmaß der Lymphadenektomie bei lokalisiertem Prostatakarzinom erneut diskutiert.

Die deutschen und die internationalen Leitlinien stratifizieren das Risiko des primär nicht metastasierten, lokal nun auf Prostata begrenzten Prostatakarzinoms anhand seiner Aggressivität und seiner Ausbreitung in 3 Hauptstufen – low-, intermediate- und high risk Karzinom. Die in den letzten Jahren durchgeführten Studien weisen darauf hin, dass bei Patienten mit einem Niedrigkarzinom (prostataspezifisches Antigen Konzentration <10ng/ml, Gleason Score max. 6 und mit Beteiligung weniger als die Hälfte eines Prostatalappen) die Lymphknotenentfernung nicht durchgeführt werden muss.

Auch bei Patienten mit einem mittleren Risikoprofil ist Notwendigkeit und Ausmaß der Lymphadenektomie umstritten. Anhand von erstellten Nomogrammen kann die Lymphknotenbeteiligungsrisiko und sekundär die Notwendigkeit der Lymphknotenentfernung besser eingeschätzt werden.

In Hochrisikokonstellationen wird die Lymphadenektomie ausdrücklich empfohlen. Die Begründung dafür wurde jedoch bisher nur in retrospektiven oder prospektiven Studien ohne Langzeitergebnissen (>5 Jahren) geprüft.

Ein anderes Diskussionsthema ist das Ausmaß der Lymphadenektomie. In den letzten Jahren würde die erweiterte pelvine Lymphadenektomie mit Inklusion der obturatorischen, iliakalen externen und internen Lymphknoten als der neue ‚Standard‘ festgelegt. Es ist aktuell jedoch nicht eindeutig klar, welche Patienten von begrenzten oder von supererweiterten Lymphknotenentfernung profitieren, sodass die deutsche und die europäischen urologischen Gesellschaften in Ihre Leitlinien (falls indiziert) eine erweiterte Lymphadenektomie empfehlen.

Zukünftige Lage und genauere Rolle der Lymphknotenentfernung bei lokal begrenztem Prostatakarzinom wird sich anhand der neueren diagnostischen Methoden, wie z.B. PSMA-PET-CT oder der molekularen Diagnostik, in den nächsten Jahren genauer definieren. Manche laufenden Studien mit Randomisation (NCT03921996, NCT04269512) sollen die langfristigen Ergebnissen nach Lymphadenektomie vor allem bei Mittel- und Hochrisiko Prostatakarzinomen prüfen.